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XX市学生返校健康卡

学校名称：马庄小学 填报日期：2月20日

姓名

黄某某

性别

男

籍贯

中国



班级

六（一）班

联系电话

***



身份证号

4408 8120 0710 1236 55



现住址

XX市河XX诗意花园5栋801房



寒假期间

有无外出

□无外出

最近一次何时返回XX

 2 月 17日





(有外出

① 2 月 9 日至 2 月 17日

② 月 日至







外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）

XX、XX、XX、XX、XX 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意学校采取相应措施，并及时到校处置。



家长（监护人）签名：





备注：

1.此表于开学第一天提交给班主任老师；

2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；

3.如出现发热、咳嗽等情况，需身体康复后携医院康复证明方可申请返回学校；

4.如从境外或中高风险疫情地区返惠，需要自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校；

5.如有接触过疑似或确诊的病人，需自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校；

6.如有外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。





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