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新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书(**_*维)
【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起,经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径,人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好,少数患者可出现多脏器损害等危重病情。
【疫苗简介】本次接种所使用的是新型冠状病毒灭活疫苗,用于预防新型冠状病毒感染所致疾病。该疫苗在动物试验和I、II期临床试验中显示出良好的安全性和免疫原某某,境外III期临床试验表明该疫苗对不同程度新冠病例均有明确的保护效力。
【接种对象】接种当日年龄在18岁及以上人群。
【规格】0.5ml/支(瓶),含灭活新型冠状病毒抗原600SU。
【免疫程序和剂量】接种2剂。2剂之间的接种间隔≥3周,第2剂在8周内尽早完成。每1次人用剂量为0.5ml。推荐的接种途径为肌肉注射,最佳部位为上臂三角肌,注射前须摇匀。
尚未确定本品是否需要进行加强免疫。
【疑似预防接种异常反应】
1.接种部位不良反应:①十分常见:疼痛;②常见:肿痛、瘙痒、红斑、硬结;③偶见:接种部位发热。
2.全身不良反应:①十分常见:头痛、 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 必要时经医生评估后延迟接种。
5.糖尿病患者及有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史者需慎用。
6.患有血小板减少症或者出血性疾病者,肌肉注射本品可能会引起出血,需慎用。
7.尚未获得本品对免疫功能受损者(例如恶性肿瘤、肾病综合征、艾滋病患者)的安全性和有效性数据,此类人群接种本品应基于个体化考虑。
8.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本品,以免影响免疫效果。
9.尚未进行同期(先、后或同时)接种其它疫苗对本品免疫原某某影响的临床研究,同期接种其它疫苗时应咨询专业医师。
10.接种本品后出现任何神经系统不良反应者,禁止再次使用。
11.与其它疫苗一样,无法确保本品对所有接种者均产生保护作用。
请认真阅读以上内容,对告知内容理解并同意接种,请签字确认!
受种者/监护人签字: 日期:_____年____月____日
监护人与受种者的关系: ○本人 ○其他(请注明)______________
医护人员签字: 日期:_____年____月____日
接种单位(盖章): 联系电话:__________
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