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附件3
受理编号：
医师变更执业注册申请审核表
医 师 姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
**_*
**_*
填表说明
1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5.“相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
姓
名
性别
月
民
族
专业技术职
务任职资格
出生日期
身份证号
年
日
所学系、专业
学
历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机
构或组织名称、
考核培训时间及
结果
何时何地因何种
原因受过何种处
罚或处分
其他要说明
的问题
时间
单位
技术职务
证明人
个
人
工
作
经
历
注 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）《医师执业证书》原件和复印件；
（六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张；
（七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；
（八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；
（九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相
关证明材料。
二、变更“执业范围”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；
（三）申请人身份证原件和复印件；
（四）《医师资格证书》原件和复印件；
（五）《医师执业证书》原件和复印件；
（六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；
（七）以下材料中的任何一种：
1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原
件和复印件。
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