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附件1

医疗事故情况报表

填报单位（公章）： 编号：

事故名称





发生日期



报告日期





事故分级

一级□：甲等□ 乙等□

二级□：甲等□ 乙等□ 丙等□ 丁等□

三级□：甲等□ 乙等□ 丙等□ 丁等□ 戊等□

四级□：



事故原因





事故经过

包括当事患者、当事 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 许可证

□

□







其 他





医务

人员

行政处分/纪律处分

暂停6个月以上1年以下执业活动

吊销其执业证书

追究刑事责任

□

□

□

□







其 他





其他





填报人： 联系电话：

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