放射诊疗许可变更申请表(某地)
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附件1
放射诊疗许可
变更申请表
申请变更项目： 单位名称和法定代表人/负责人变更
申请单位（盖章）：
申 请 日 期：2020年11月11日
**_*制
填 表 说 明
1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请变更项目按变更单位名称、法定代表人或负责人、诊疗项目、诊疗场所、诊疗设备等情况选择填写。
3、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔或碳素笔填写或打印，书写工整、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。使用A4纸打印，不要自行更改表格。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
4、申请单位应当在申请表封面加盖公章。
5、申请书一式二份。
6、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
7、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。
8、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
9、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
10、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
承 诺 书
我（单位）承诺本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
医疗机构
名称
奥乐口腔诊所
法定代表人
或负责人
塔依尔江·依明
地址
***兆恒大厦423室
邮编
830000
联系人
艾克拜尔
电话
***
传真
机构总人数
9
放射工作人员数
2
许可证号
新卫放证字（ 2019 ）第009 号
发证日期
2019-7-16
申请变
更项目
一、单位名称或法定代表人/负责人变更 (
二、诊疗项目变更 □
三、诊疗场所、地点变更 □
四、诊疗设备变更 □
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）； (
2、《放射诊疗许可证》正、副本； (
3、已变更的机构法人资格证书复印件； (
4、变更放射诊疗项目（设备）相关专业技术人员一览表； □ 5、变更放射诊疗设备清单、放射防护与质量控制设备清单； □
6、变更诊疗项目的建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）； □
7、变更诊疗场所、地点的建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）； □
8、属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 数
生产厂家
出厂年月
设备状况
检XX期
用途
所在场所
备注
变更放射防护与质量控制设备清单
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