[2018版]XX省食品生产许可申请表样表 (1)
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[ 2018版 ]
**_*
申请人名称： *****
申办事项： □首次 □变更 □延续 □变更及延续
食品类别： 食品添加剂 （按一级目录填写）
联 系 人: ***
移动电话: 139 0411 ****
固定电话: 0411-***
电子邮箱: ***9@126.com
申请日期: 2019 年 10 月 10 日
**_*制
XX省食品生产许可申请材料目录
一、食品生产许可申请书 ---- 主件 （ A ）
A1、申请人基本情况表（1、2）
A2、产品信息表
A3、食品生产许可证及明细表
（申请许可变更或延续时由许可系统自动推送，免于企业提供）
A4、食品安全管理及专业技术人员表
A5、食品生产加工场所信息表
A6、食品生产主要设备、设施清单
A7、食品生产主要检验仪器清单
A8、保证食品安全的规章制度清单
（注：仅申请企业名称、法人/负责人变更，或住所、生产地址
名称变更但不迁址的，不需提供A4—A8材料 ）
A9、申请人声明
二、食品生产许可申请书 ---- 附件（ B＋C ）
B1、营业执照复印件
B2、注册证明文件或备案证明
（申请保健食品、婴幼儿配方乳粉、特殊医学用途配方食品时提供）
B3、委托授权书及代理人身份证明文件（申请人委托他人办理时提供）
（一）食品（除保健食品外）
C1、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图
C2、食品生产加***平面图（按审查细则要求提供）
C3、工艺设备布局图 （按审查细则要求提供）
C4、食品生产工艺流程图 （按审查细则要求提供，注明关键控制点）
C5、食品安全管理制度文本
（二）保健食品----新办企业
C1、产品配方和生产工艺等技术材料
C2、产品标签、说明书样稿
C3、生产场所及周围环境平面图
C4、***平面图
（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）
C5、保健食品质量管理规章制度
C6、保健食品生产质量管理体系文件
C7、保健食品委托生产的，提交委托生产协议
C8、经注册批准或备案的该原料提取物的生产工艺、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 件与原
件相符。存在虚假材料的，愿意承担相应的法律责任。
本申请人可以通过手机、电脑网络接收许可机关
发送的有关许可办理情况的通知和电子文书。
本申请人的生产条件与原食品生产许可核准时的
生产条件相比未发生变化。
法定代表（负责）人（签字或盖章）：
年 月 日
注：1、在许可变更或延续时拟申请免于现场核查的，需有第四项声明。生产条
件已变化的，制作声明书时应将第四项删除。
2、制作电子文档，可由法人代表（负责人）在此声明书上签字或盖章，再
以图片方式制成电子文档；也可以通过在线扫描二维码的方式手写签名。
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