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2021年郝某某中心幼儿园秋季开学师生健康卡及安全承诺书

年级（部门）： 姓名： 班级：



天数

日期

体温℃

本人及家人身体健康状况

是否接触境外返津人员或

中高风险地区返津人员

健康码



第1天

8月19日



健康□ 不适 □

否□ 是□

红色□橙色□绿色□



第2天

8月20日



健康□ 不适 □

否□ 是□

红色□橙色□绿色□



第3天

8月21日



健康□ 不适 □

否□ 是□假作业为

红色□橙色□绿色□



第4天

8月22日



健康□ 不适 □

否□ 是□

红色□橙色□绿色□



第5天

8月23日



健康□ 不适 □

否□ 是□

红色□橙色□绿 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 健康□ 不适 □

否□ 是□

红色□橙色□绿色□



本人及家人身体不适情况、接触返津人员情况及离返津情况记录





安全承诺

本人承诺：我已知晓防疫与安全的要求，并保证严格按照防疫内容执行。我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向社区及学校报告，并立即就医。我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情及接触史、离津史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。



本人签字（教职员或学生）： 学生家长签字： 年 月 日

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