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2021年春学期开学前身体健康监测登记表

姓名： 性别： 身份证号： 联系电话：



天数

日期

体温℃

本人及家人身体健康状况（打“√”）

是否接触境外返回人员或中高风险地区人员（打“√”）

备注



第1天

2月 14 日



健康□ 不适□

是□ ?否□





第2天

2月 15 日



健康□ 不适□

是□? 否□





第3天

2月 16 日



健康□ 不适□

是□ ?否□





第4天

2月 17 日



健康□ 不适□

是□ ?否□





第5天

2月 18 日

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 

健康□ 不适□

是□ ?否□





第14天

2月 27 日



健康□ 不适□

是□ ?否□





本人及家人身体不适情况、接触境外返回人员及中高风险地区返回人员情况描述





本人承诺：本人承诺如实填写，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时报告，并立即就医。保证2021年春学期开校前 14 天内，无新冠肺炎病史、隔离史和接触史，无疫情高风险区、中风险区和境外行程史，体温及身体状况一切正常。如有隐瞒行程、隐瞒病情和弄虚作假，愿意承担由此造成的一切后果及责任。

本人签名：

? 年 月 日





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