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冬季高中学业水平合格考试健康管理信息采集表
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山东省2021年冬季高中学业水平合格考试健康管理信息采集表
考生姓名
考籍号
联系方式
身份证号
情形
健康排查（流行病学史筛查）
考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史
考前28天内是否有境外旅居史
居住社区21天内是否发生疫情
属于下面哪种情形
是否解除医学隔离观察
是否核酸检测为阳性
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□确诊病例
□无症状感染者
□密切接触者
□以上都不是
□是
□否
□不属于
□是
□否
健康检测（自考前14天起）
天数 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
11
12
13
14
考试当天
考生承诺
本人参加山东省2021年冬季高中学业水平合格考试，现郑重承诺：
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。
考生签名：
日 期： 年 月 日
疫情防控以山东省最新要求为准。考生首场考试时将此表交考点。
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