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惠州市学生健康卡(更新版)
学校名称: 填报日期:
姓名
性别
籍贯
班级
联系电话
身份证号
现住址
暑假期间
有无外出
□无外出
最近一次何时返回惠州
□有外出
① 月 日至
② 月 日至
外出及返回时乘坐何种交通工具(列车班次、航班、自驾车大致途径路线)
目前,本人身体健康状况?
□健康,无症状
□发热(37.3度以上) □干咳 □气促 □乏力 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 ,不存在任何隐瞒的情况。如有不实,本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施,我同意学校采取相应措施,并及时到校处置。
家长(监护人)签名:
备注:
1.此表于开学第一天提交给班主任老师;
2.“近14天”是指开学的前一天起,往前计算14天;
3.如出现发热、咳嗽等情况,需身体康复后携医院康复证明方可申请返校;
4.如从中高风险疫情地区或境外返惠,需及时向社区(村)报告,并按要求进行医学观察,期满后且身体健康方可申请返校;
5.如暑假期间有跨市、跨省外出,请准备好返惠的车票、机票等备查。
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