参考：XX省第十六届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛申报书（附承诺书）
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序号：
编码：
XX省第十六届“挑战杯”
大学生课外学术科技作品竞赛
作品申报书
作品名称：
学校全称：
申某某姓名
（集体名称）：
类别：
□自然科学类学术论文
□哲学社会科学类社会调查报告和学术论文
□科技发明制作A类
□科技发明制作B类
说 明
1、申某某应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。
2、申某某在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填写A1或A2表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学类社会调查报告和学术论文、科技发明制作）分别填写B1、B2或B3表。所有申某某必须填报D表，可根据情况填写C表。科技发明制作项目分为A类（科技含量较高）和B类（投入较少的小发明），请注明。
3、表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。
4、序号、编码由XX省第十六届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛组委会填写。
5、学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是外文，请附中文文本），请以4号楷体打印在A4纸上，附于申报书后，文章版面尺寸14.5×22cm。
6、作品申报书须按要求由各校竞赛组织协调机构统一寄送。
7、有关参赛事宜请向竞赛组委会秘书处咨询。
A1．申某某情况（个人项目）
申
报
者
情
况
姓 名
性别
出生年月
学校全称
专 业
现学历
年级
学制
年
入学时间
作品全称
毕业论文题目
通讯地址
邮政编码
单位电话
常某某
通讯地址
邮政编码
住宅电话
合
作
者
情
况
姓 名
性别
年龄
学历
所在单位
资
格
认
定
学校学籍管理部门意见
是否为2019年6月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的各类高等院校学生（含专科生、本科生和研究生）。
□是 □否
若是，其学号为： （部门盖章）
年 月 日
院系负责人或导师意见
本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果
□是 □否
负责人签名 ：
年 月 日
说明：
1．必须由申某某本人按要求填写，申某某情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；
2．本表中的学籍管理部门签章视为对申某某情况的确认。
A2申某某情况（集体项目）
申
报
者
情
况
姓 名
性别
出生年月
学校全称
专 业
现学历
年级
学制
年
入学时间
作品全称
毕业论文题目
通讯地址
邮政编码
单位电话
常某某
通讯地址
邮政编码
住宅电话
合
作
者
情
况
姓 名
性别
年龄
学历
所在单位
资
格
认
定
学校学籍管理部门意见
是否为2019年6月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的各类高等院校学生（含专科生、本科生和研究生）。
□是 □否
若是，其学号为： （部门盖章）
年 月 日
院系负责人或导师意见
本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果
□是 □否
负责人签名 ：
年 月 日
说明：
1．必须由申某某本人按要求填写；
2．申某某代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列；
3．本表中的学籍管理部门签章视为申某某情况的确认。
B1．申报作品情况（自然科学类学术论文）
作品全称
作
品
分
类
（ ）
A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等）
B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）
C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）
D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等）
E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等）
作品撰写的目的和基本思路
作品的科学性、先进性及独特之处
作品的实际应用价值和现实意义
学
术
论
文
文
摘
作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表及所获奖励
鉴结.定果
请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录
申报材料清单（申报论文名称及数量，相关资料名称及数量）
科研管理
部门签章
年 月 日
说明：
1．必须由申某某本人填写；
2．本部分中的科研管理部门签章视为对申某某所填内容的确认；
3．作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写；
4．硕士研究生、博士研究生作品不在此列。
B2．申报作品情况
（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文）
作品全称
作品所属
领 域
（ ）A．哲学 B．经济 C．社会 D．法律 E．教育 F．管理
作品撰写的目的和基本思路
作品的科学性、先进性及独特之处
作品的实际应用价值和现实指导意义
作
品
摘
要
作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评结.定果
请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录
调查方式
□走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍 □个别交谈
□亲临实践 □会议 □图片、照片 □书报刊物 □统计报表
□影视资料 □文件 □集体组织 □自发 □其它
主要调查单位及调查数量
省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街） 单位
邮编 姓名 电话 调查单位 个 人次
科研管理部门签章
年 月 日
说明：
1．必须由申某某本人填写；
2．本部分中的管理部门签章视为对申某某所填内容的确认。
B3．申报作品情况（科技发明制作）
作品全称
作品分类
（ ）
A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等）
B.信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）
C.数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）
D.生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等）
E.能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等）
作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标
作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料）
作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴结.定果
作品所处
阶 段
（ ）
A．实验室阶段
B．中试阶段
C．生产阶段
D． （自填）
技术转让方式
作品可展示的
形 式
□实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 □图片 □录像 □样品
使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测
专利申报情况
□提出专利申报
申报号
申报日期 年 月 日
□已获专利权批准
批准号
批准日期 年 月 日
□未提出专利申请
科研管理部门
签 章
年 月 日
说明：
1．必须由申某某本人填写；
2．本部分中的科研管理部门签章视为对申某某所填内容的确认；
3．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书；
4．作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。
C.当前国内外同类课题研究水平概述
说明：
1.申某某可根据作品类别和情况填写；
2.填写此栏有助于评审。
D.推荐者情况及对作品的说明
推荐者情况
姓 名
性别
年龄
职称
工作单位
通讯地址
邮政编码
单位电话
住宅电话
推荐者所在
单位签章
（签章） 年 月 日
请对申某某申报情况的真实性作出阐述
请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价
其它说明
学校组织协调机构确认并盖章
（团委代章） 年 月 日
校主管领导或校主管部门确认盖章
年 月 日
说明：
1．由推荐者本人填写；
2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；
3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐；
4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。
E．**_*处资格和形式审查意见
组委会秘书处资格审查意见
审查人（签名）：
年 月 日
组委会秘书处形式审查意见
审查人（签名）：
年 月 日
组委会秘书处审查结果
□合格 □ 不合格
负责人（签名）：
年 月 日
附件
XX省第十六届“挑战杯”大学生课外学术科技作品
竞赛参赛承诺书
本人（团队）自愿参加此次比赛，在比赛中遵守各项规定，并作出如下承诺：
一、本人（团队）已阅读并理解了此次比赛的有关规定和纪律要求，充分知晓大赛内容并遵守大赛规则和评审决定，愿意在比赛中自觉遵守章程规定，保证按规定的程序和要求参加比赛。如有违反，自愿按有关违规违纪处理办法接受惩戒，承担责任。
二、本人（团队）保证提交的所有数据、信息和材料均真实、准确、合法及有效，不侵犯任何第三方的合法权益，且均无条件同意大赛组委会根据需要委托第三方对本人（团队）提供的数据、信息、材料及有关情况等进行核实，并提供必要的协助。
三、本人（团队）作品知识产权问题已在比赛前解决，任何产生与知识产权问题有关的纠纷与大赛无关。
四、本人（团队）保证提交的参赛作品是原创作品，均为学生在指导老师指导下独立完成，申报作品不属于毕业设计和课程设计（论文）、学年论文和学位论文、国际竞赛中获奖的作品、获国家级奖励成果（含国赛主办单位参与举办的其它全国性竞赛的获奖作品），且申报参赛作品是2019年6月1日前两年内完成的学生课外学术科技或社会实践活动成果。
五、本人以个人名义申报作品，承诺必须承担申报作品60%以上研究工作，作品鉴定证书、专利证书及发表的有关作品署名作者均为第一作者，合作者须为学生且不超过2人（此条仅限个人申某某）。
六、本人（团队）作品可由大赛组委会根据需要用作公开宣传之用。
七、对于因本人（团队）违反上述承诺内容，使本次大赛遭受损害或产生其他不良结果，本人（团队）同意承担全部责任。
八、本承诺书自签署之日起，视为本人（团队）均已接受所列条款并生效。
本人（团队）名称（作品名称）：
本人（团队）签名：
年 月 日
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