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幼儿健康状况调查表
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镇江润州区润州花园幼儿健康状况调查表
尊敬的家长：
您好！为了能让学校对您孩子的身体情况有一个更详细的了解，使您的孩子在幼儿园能够健康、安全地学习、生活以及参与体育锻炼等集体活动，请您如实填写以下表格：
填表日期：
幼儿姓名
性别
班级
出生日期
身体情况调查项目
调查结果
身体情况调查项目
调查结果 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 幼儿园体育运动
其他病史（含特殊情况说明）：
家长联系电话
家长签字
备
注
身体调查项目中所列疾病，在“有”“无”处打“/”表示。
身体调查项目由家长负责填写，学校负责核实，如果未能如实填写，后果自负。
有特别身体状况孩子，请家长在其他病史中附加说明，幼儿园会通知老师在组织户外体育运动时关注孩子的健康状况。
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