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*_**学教职员工健康状况信息登记承诺书

为做好复学前的准备工作，请您务必认真填写承诺书，协助我校做好新冠肺炎疫情风险排查工作。 (临时工住校表格)

处室/教研组：

姓名：

性别:

房某某：



身份证号：

联系电话：



户籍地址：



寒假至今是否离开XX：

◎是◎否（若选否转至近14日情况）

目的地：



返程日期： 年 月 日

交通方式

◎飞机（班次： ）

◎火车（车次： ）

◎汽车（发车时间： ）

◎自驾（ ）

◎其他（ ）



寒假至今是否与湖北人或境外人士有接触：

◎是，具体地点：

◎否





寒假至今是否与湖北人或境外人士有接触：

◎是

◎否（若选否转至体温项）

◎接触时间（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，与户主关系：

近14天轨迹查询结果：

姓名： ，身份证： ，与户主关系：

近14天轨迹查询结果：

姓名： ，身份证： ，与户主关系：

近14天轨迹查询结果：

姓名： ，身份证： ，与户主关系：

近14天轨迹查询结果：

注意：住校期间，每天督促家人用水银体温计测好体温做好自检。如出现体温异常（≥37.3℃）立即报告学校做好就诊。





签字：

2020年 月 日

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