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XX市生育保险待遇申请表

基本情况

姓名



身份证号码









































年龄



联系电话







性别



参保单位/村(居)委会名称







生育/计划生育时间

 年 月 日



未就业配偶就医登记确认

配偶姓名： 配偶身份证号：

配偶性别： 预产期： 年 月 日

就医确认医院：



生育保险待遇申请类别

生育

医疗费补贴

□ 产前检查 □ 分娩住院 □ 妊娠并发症、合并症





生育产假津贴

□ 顺产 □剖宫产 □ 难产







生育婴儿数 个





计划

生育医疗费用补贴

□ 流产 □ 引产 □ 取出宫内节育器

□ 放置宫内节育器(含皮下埋植术) □ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎

□ 施行输卵管或输精管复通手术





计划生育手术休假津贴

□ 流产 □ 引产 □ 取出宫内节育器

□ 放置宫内节育器 (含皮下埋植术) □ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎

□ 施行输卵管或输精管复通手术



用人单位垫付情况

本单位已按规定垫付参保职工 （身份证号： ）的本次□生育产假津贴/□计划生育手术休假津贴。



银行汇款账户信息

待遇项目

银行账号

开户银行名称

开户人姓名







□参保人社保卡金融账户









































1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如①+②，则表示①和②的待遇费用汇入同一账号。

①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③计划生育医疗费用补贴；④计划生育津贴。

2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称”、“开户人姓名”。



生育津贴网上申报银行账户变更（限单位办理网申，银行账户与单位组织名称不一致时填写）



变更项目

银行账号

开户银行名称

开户名



变更信息









变更原因： □ 无对公账户 □ 对公账户与组织名称不一致

其他原因:_________________________________________________________________________



反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

本人承诺本申请表所填情况、提供资料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。

参保人确认签名： 参保单位确认：

(指模) 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 疗费用补贴不需要参保单位盖章确认。

4.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户。

5.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参保单位确认）。特殊情况可汇入参保职工银行账户。

6.银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。如“中国银行XX分行XX支行XX分理处”。

7.变更生育津贴网上申报银行账户信息的，参保人信息填写受委托人信息，参保人签名由受托人签名。

8.本表可通过*_**网站下载，也可到就近社保经办机构索取。

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