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XX市生育保险医疗费用申请表
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*** XX市职工生育保险医疗费用申请表 编号： 职工姓名 证件号码 联系电话 职工未就业配 闫艳 偶姓名 证件号码 220625***X 联系电话 *** [ ] 产前检查 [ ] 终止妊娠 生育医疗费用 [ ] 单胎顺产 [√ ] 单胎难产（含剖宫产） [ 费用类别 [ （可多选，在 [ 相应[ ] 计划生育手术费用 [ 打√） [ ] 多胎分娩（ 胞胎） ] 放置、取出宫内节育器 ] 流产术（钳刮术） ] 药物流产 ] 输卵管结扎术 [ ] 流产术（压吸宫） [ ] 中期妊娠引产术 [ ] 皮下埋植术 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、联系电话） 邮寄地址： 联系电话： 申请人声明 1.本人申请表所填内容正确无误， 所提交的申请资料真实有效，如有虚假愿承担法律责任。 2.本人承诺该邮寄地址为唯一收件地址，因本人原因导致文书退件的，视为送达。 申请人签名： ______年____月____日 受委托办理 非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效： 本人受 先生/女士（身份证件号码） 委托 办理社会医疗保险医疗费用待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 *** ， 情况属实，如有虚假愿承担法律责任。 申请人签名： ______年____月____日 [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。
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