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2021年新学期师生健康状况监测表及承诺书

姓名： 身份证号码： 所在学校：



天数

日期

体温是否低于37.3℃

本人及家人身体健康状况

是否接触境外返湘人员或

中高风险地区返湘人员

是否去过中高风险地区



第1天

8月18日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□ 是□

否□ 是□



第2天

8月19日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□ 是□

否□ 是□



第3天

8月20日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□ 是□

否□ 是□



第4天

8月21日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□ 是□

否□ 是□



第5天

8月22日

是□ 否□

正常 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 13天

8月30日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□ 是□

否□ 是□



第14天

8月31日

是□ 否□

正常□ 异常 □

否□ 是□

否□ 是□



本人及家人身体不适情况、接触返湘人员情况及离湘情况记录（时间、地点）





本人承诺

本人承诺：我已知晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向所在单位报告，并立即就医。我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情及接触史、离湘史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。



本人签名

（请用正楷字）







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