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2021年XX市中小学(幼儿园)师生健康情况
单位(盖章): 姓名:
天数
日期
体温是否低于37.3℃
本人及家人身体健康状况
是否接触境外返武人员或中高风险地区返武人员
是否去过境外和港澳台地区和/或中高风险地区
第1天
月 日
是□ 否□
正常(异常□
是□ 否□
是□ 否□
第2天
月 日
是□ 否□
正常□异常□
是□ 否□
是□ 否□
第3天
月 日
是□ 否□
正常□异常□
是□ 否□
是□ 否□
第4天
月 日
是□ 否□
正常□异常□
是□ 否□
是□ 否□
第5天
月 日
是□ 否□
正常□ 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 常□
是□ 否□
是□ 否□
本人及家人身体不适情况、接触境外和港澳台地区和/或中高风险地区返武人员情况及离武情况记录(时间、地点)
本人承诺
本人承诺:我已知晓防疫有关要求,我将如实填写健康卡,如有发热、头痛及咳嗽、咽痛、气促、鼻塞、流涕等急性呼吸道感染症状出现,将及时向所在学校(单位)报告,并立即就医,我将按照要求,每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情、接触史及离邵史引起公共安全后果的,本人将承担相应的法律责任,自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
本人签名(请用正楷字)
监测表及承诺书
健康监测时间段:高中学校:2月15日-2月28日;
初中学校:2月18日-3月3日;
小学、幼儿园:2月22日-3月7日。
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