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学院单独招生和综合评价招生考试人员健康管理信息采集表
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附件1
威海***
2022年单独招生和综合评价招生考试人员
健康管理信息采集表
考生姓名
准考证号
联系方式
身份证号
情形
健康排查（流行病学史筛查）
考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史
考前28天内是否有境外旅居史
居住社区21天内是否发生疫情
属于下面哪种情形
是否解除
医学隔离观察
是否核酸
检测为阳性
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□确诊病例
□无症状感染者
□密切接触者
□以上都不是
□是
□否
□不属于
□是
□否
健康检测（自考前14天起） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
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考试当天
考生承诺
本人参加威海***2022年单独招生和综合评价招生考试，现郑重承诺：
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。
考生签名：
日期： 年 月 日
注：疫情防控以山东省最新要求为准。考生考试时须按要求上交本表；请使用A4纸单页打印。
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