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学生健康申报及委托书
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附件1
学生健康申报单
体温： ℃
一、一般情况
1、受种者姓名： 性别：□男 □女
2、出生日期：______年____月____日
3、身份证号码：___________________
4、联系电话：____________________
5、现居住地： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是（如是，体温最高达 ℃ ） □否
2.咳嗽： □是 □否
3.其他呼吸道不适：口是（具体为 ) □否
四、受种者家人/同住人员前14天健康状况
家人和/或同住人员是否有出现发热、干咳等症状： □是 □否
经申报人确认：以上提供信息均真实、准确，如有隐瞒或误报，造成的相关后果由申报人承担。
申报人与受种者关系：________
申 报 人 签 名：________
申 报 日 期： 年 月 日
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