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***2021年秋季开学
学生健康检测表、承诺书
姓 名: 班 级:
家长手机号: 详细居住地址:
一.2021.8.20—9.12健康情况
日期
体温
日期
体温
日期
体温
日期
体温
8.20
8.26
9.1
9.7
8.21
8.27
9.2
9.8
8.22
8.28
9.3
9.9
8.23
8.29
9.4
9.10
8.24
8.30
9.5
9.11
8.25
8.31
9.6
9.12
二、2021.8.20后返濮人员的行踪及健康状况
(8.20前返濮学生不用填写)
8.20后具体返 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。
8.27
9.2
9.8
8.22
8.28
9.3
9.9
8.23
8.29
9.4
9.10
8.24
8.30
9.5
9.11
8.25
8.31
9.6
9.12
二、2021.8.20后返濮人员的行踪及健康状况
(8.20前返濮教职工不用填写)
8.20后具体返濮时间
8.20后
自何地返濮、行程轨迹
是否存在发热、咳嗽、腹泻等不健康状况
返濮前、后
核酸检测时间、地点、结果
9.12前48小时核酸检测时间、地点、结果
三、诚信承诺:
1.进入学校前 14 天,家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者?有( 无(
2.本人及共同生活人员健康码是否出现过健康码红码或黄某某?
有( 无(
我承诺以上填报的各项健康状况、行程轨迹信息真实准确!
承诺人:
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