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新冠肺炎疫情期间返渠师生健康状况承诺书
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附件 2
新冠肺炎疫情期间返渠师生健康状况承诺书
学校（单位）： 年 月 日
姓 名
年 龄
性 别
联系电话
现居住地
返渠居住地
身份
学生所在班级
年级 班
监护人
本人相关情况
假期是否曾前往湖北、XX等疫情防控重点地区
近 14 天身体
健康状况
是否接触过湖北、
XX等疫情防控
重点地区高危人员
是 （ ） 否（ ）
是（ ）否（ ）
是 （ ） 否（ ）
家庭成员
（密切接触）
关 系
家庭成员相关情况
身体是否健康
假期是否曾 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是( 否(
教师本人或学生监护人真实性承诺（签名、手印）
根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规规定，本人郑重承诺：以上所填写内容均真实，本人（或子女）现在身体健康，没有异常；家庭成员身体健康，没有异常。填写本表前 14 日，本人（或子女）已经在家自行隔离，没有外出接触其他人员。如有虚假，本人愿意承担相关法律责任。
承诺人：
年 月 日
现居住地所属社区（村组）核查意见（印章）
说明：1.XX县教科系统在新冠肺炎疫情期间需返回师生认真如实填写；2.本承诺书一式两份以纸质或电子形式交返回居住地社区（村）和学校（教师交校长、学生交班主任）。
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