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紫荆花幼儿园幼儿健康状况日报卡（吃饭）

姓名



学校/班级



家长/电话





健康情况



学生

本人

前日晚在家测体温 ℃

当日早晨在家测体温 ℃





当日身体状况

健康(

发热( 咳嗽( 乏力( 呕吐( 呼吸困难(

其他可疑症状(



家长及家庭成员当日身体状况

健康(

发热( 咳嗽( 乏力( 呕吐( 呼吸困难(

其他可疑症状(



本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报，愿承担相应法律责任。

家长（监护人）签名： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 吐( 呼吸困难(

其他可疑症状(



家长及家庭成员当日身体状况

健康(

发热( 咳嗽( 乏力( 呕吐( 呼吸困难(

其他可疑症状(



本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报，愿承担相应法律责任。

家长（监护人）签名： 2020年 月 日





注意事项：本卡自开学之日起每日由家长（监护人）填写并签名承诺，交幼儿园集中留存。

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