健康体检表模板
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健康体检表
姓名： 姓名： 年龄： 电话：
体检日期
责任医生
内容
检查项目
一
般
状
况
体温：
℃
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧 / mmHg
右侧 / mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏
器
功
能
查
体
口腔
口唇 1 红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
视力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听力
1听见 2听不清或无法听见
皮肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄某某 6色素沉着 7其他
巩膜
1正常 2黄某某 3充血 4其他
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
肺
桶状胸：1否 2是
呼吸音：1正常 2异常
Up音：1无 2干Up音 3湿罗音 4其他
心脏
心率： 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
腹部
压痛：1无 2有
包某某：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧偌或消失 4触及右侧弱或消失
乳腺
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包某某 5其他
妇科
外阴
1未见异常 2异常
阴道
1未见异常 2异常
宫颈
1未见异常 2异常
附件
1未见异常 2异常
辅
助
检
查
空腹血糖
mmol/L或 mg/dL
血常规
血红蛋白 g/L 白细胞 g/L
血小板 g/L 其他
尿常规
尿蛋白 尿糖 尿酮体
尿隐血 其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性 2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶 U/L
血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
肾功能
血清肌酐 μmol/L血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L血钠浓度 mmol/L
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清XX度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性 2阳性
眼底
1正常 2异常
心电图
1正常 2异常
胸部X线片
1正常 2异常
B超
1正常 2异常
宫颈涂片
1正常 2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作 6其他
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎
5慢性肾炎 6其他
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心前区疼痛 7其他
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现 2有
其他系统疾病
1未发现 2有
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