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新冠肺炎疫情防控相关信息调查表

学校：五一路小学 班级（岗位）：

一、基本信息

1.姓名： 2.性别：□男□女 3.身份证号:

4.家庭现住址：

5.既往病史和基本情况（可多选）： □无 □营养不良 □贫血 □高血压 □糖尿病

□心脑血管疾病 □哮喘 □慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）

□肿瘤（□肺癌 □其他） □慢性肾病

□慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他

二、填表前30天内是否有以下暴露史或接触史：

1.是否曾到过或居住在*_**，或境内其他有病例报告的社区；

□旅行史 □居住史 □否

如有，请填写：省地（市）县（区）

2.是否有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史：□旅行史 □居住史 □否

如有，请填写国家或地区：

交通工具：□火车□飞机□轮船□自驾□客车 □其他

3.是否接触过来自武 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2条）：□是□否

如有，请详细写明：

四、心理健康状况

在过去的两周里，评估是否存在下列描述的状况及频率。

1.是否感觉紧张、焦虑或急切：□完全不会□好几天 □超过一周□几乎每天

2.是否变得容易烦恼或急躁：□完全不会□好几天 □超过一周□几乎每天

3.做事时是否提不起劲或没有兴趣：□完全不会□好几天 □超过一周□几乎每天

4.是否感到心情低落、沮丧或绝望：□完全不会□好几天 □超过一周□几乎每天





上述内容须如实填写，纳入师生员工本人诚信档案。家长对学生填写内容的真实性负责。

本人承诺所述流行病学史等以上信息属实，如果隐瞒事实或者有症状不立即报告将依据《中华人民共和国传染病法》等法律法规，自愿承担一切后果和法律责任。（学生家长要对学生填写的内容负主要责任）

师生员工签名： （学生）家长签名：

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