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学院学生健康卡
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绵阳***学生健康卡
学生姓名
年龄
性别
人员类别
学 生
学院
联系方式
班级
家庭住址
本人返校前
14天身体状况
健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：
本人返校前
14天体温测试情况
14.
13.
12.
11.
10.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
共 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离
观察条件
已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）
当地社区签字（盖章）：
年 月 日
（标XXXXX号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）
备注：1.绵阳市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。
2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。
3.标有XXXXX号内容填“是”的学生，必须经当地社区签字（盖章）审定。
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