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学生（教职员工）个人健康信息表
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XX州 学校学生（教职员工）
个人健康信息表
姓名
身份证号码
目前健康状况
近两周内是否有发热情况
近14天以来是否有出国或国内高中风险旅居情况（若有请详细说明时间、地点）
近14天以来是否有与国 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
学生签名：
家长签名：
联系电话:
承诺日期：
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