秋季入托入学儿童预防接种情况登记查验表
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附件2
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位： ***学 年级： 幼儿园 班级： 登记人： 登记日期： 2020 年 8 月 28 日
编号
儿童
姓名
性别
出生
日期
家长
联系电话
是否有接种证
是否全
程某某
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白某某疫苗
白某某
疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑
疫苗
甲肝疫苗
是否完成补种
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
1
宋某某
女
2016.12.14
***
是
是
2
王某某
女
2017.04.30
***
是
是
3
陈某某
男
2015.12.31
***72
是
是
4
盛某某
男
2015.10.27
***
是
是
5
潘某某
男
2016.04.15
***
是
是
6
石继钰
男
2015.12.15
***
是
是
7
黄某某
男
2015.09.21
***
是
是
8
王某某
男
2016.08.03
***
是
是
9
陈某某
女
2017.11.20
***
是
是
10
黄某某
男
2015.03.01
***
是
是
11
石糖糖
女
2015.03.16
***
是
是
12
高某某
男
2015.10.17
***
是
是
13
刘凌某某
男
2016.06.02
***
是
是
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A+C流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
备注：
1、对于①全程某某、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2、对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“%s”，补种后填写接种时间（日/月）。
4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：
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