新型冠状病毒感染防控筛查登记表
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BJIC新型冠状病毒感染防控筛查登记表
COVID-19 Health Screening Registration Form
姓名Name张某某________ 联系电话 Contact Number ***__________________
公司名称 Company Name**_*______________________________
公司地址Company Address XX经济技术开发区_________________________________
家庭住址 Home Address_________________________________________________________________
体温 Body Temperature _36_℃
接触史Contact History：
近14天本人、家人或室友是否去过新发地市场？Have you, your family or roommates visited Beijing Xinfadi Market in the past 14 days?
( 是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ptoms in the past 14 days?
( 是, 请详细说明Yes, please explain_______________
( 否 No
是否有以下临床症状? Do you have below symptoms?
( 都没有 None
如有请在症状前打勾(Please mark if any)
( 发热 Fever
( 咳嗽Cough
( 头痛Headache
( 乏力 Fatigue
( 呕吐Vomiting
( 腹泻Diarrhea
( 其他，请详细说明Others, please explain_________________________________________
签名Signature 张某某
日期 Date ***
发现任何异常请咨询医务室！Consult Health Center if any abnormal findings!
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