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附件二考生健康检查表
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考生健康检查表
姓 名
性别
民族
联系电话
照
片
体检医院
骑缝章
报 考 学 院
出生 年 月 日
既往病史
(由考生本人如实填写)
眼
科
裸 眼
视 力
右
矫 正视 力
右 矫正度数
检查者：
医师意见
医师签名：
左
左 矫正度数
色 觉
检 查
彩色图案及彩
色数码检查：□正常□异常
单色识别能力检查： (色觉异常者查此项) 红□ 黄□绿□蓝□紫□
检查者：
医师签名：
其他 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □正常 □其它
关 节
□正常 □其它
其 它
耳鼻
喉
科
嗅 觉
□正常 □其它
检查者
医师意见
医师签名：
其 它
胸部X检查（附检查结果单）
医师意见 医师签名：
肝 功（附检查结果单）
医师意见
医师签名：
心电图（附检查结果单）
医师意见
医师签名：
说明：此表由考生本人复试时某某***。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒病情，不符合体检标准的，不予录取。
体检医院 （盖章）
年 月 日
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