新版人民调解格式文书(全套附说明)
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人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员： 调解日期：
立卷人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 内 目 录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
7
8
9
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项1、
当事人申请事项2、
当事人申请事项3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人 (签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间 2020年7月27日
地 点 XX镇司法所
当事人 李某某 、桔苹村委
参加人 陈某某、肖XX
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录： 在维修房子的时候， 李某某讲由于雨棚掉落把其脚踝和脚掌打了，雨棚是李某某负责安装的，由于支撑不稳掉落的。事发第一时间，就去了医院。共计使用1万元左右医疗费，报销了5000左右。提出诉求30000左右的工伤赔偿。
调解结果：
调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
人民调解协议书
编号
当事人姓名 蔡某某 性别 男 民族 汉 年龄 40
职业或职务 务农 联系方式 ***
单位或住址 ***村2组，身份证号：510623***X
当事人 武某某 性别 女 民族 汉 年龄 34
职业或职务 务农 联系方式 ***
单位或住址 ***村2组，身份证号：510681***8
纠纷主要事实、争议事项： 离婚后的债权债务分割
经调解，自愿达成如下协议： 1.2016年夫妻双方在婚姻关系存续期间无债权，双方婚后在信用社的银行贷款三万由女方独自承担及清偿，与男方无关。
2.夫妻双方在婚姻关系续存期间无债权，双方在婚后2017年贷款购买的一辆现代二手轿车，车牌号为：川F32BY6,一直由男方使用女方没有使用权，所有债务由男方承担及清偿，与女方无关。
履行方式、时限 立即履行
本协议一式 3 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 周某某
当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名） 陈某某
（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当 事 人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况：
回访人(签名)
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。
九、人民调解回访记录
“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。
十、卷宗情况说明
对案件卷宗制作情况进行的必要说明。
十一、封底
封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。
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