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（*_**）师生员工健康信息申报卡

基本信息：

姓名： 性 别： 年龄：

班级： 联系电话：

家庭住址：

健康情况及旅居史某某

序号

指 标

具体情况



1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）。

是□ 否□



2

申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□



3

申报人近14天内从XX省返XX，未持有XX省健康 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



9

申报人共同生活的家庭成员近14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状。

是□ 否□



申报说明

1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。

2. 本卡由机构在复课前发放给全体师生员工填写（建议电子形式），复课前两天由机构回收，并确定复课名单。

3. 不符合复课要求的，由班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！

申报人：

申报人监护人：

日期：2020年 月 

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