省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
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XX省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
学生基本信息
姓名
性别
民族
出生年月
健康状况
身份证号
家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）
家庭人口中在校学生人数（不含本人）
学校名称
年级
专业（或班级）
入学前户籍所在县（市、区）
省（区/市） 市(地/州/盟) 县（市/区/旗）
本人联系电话
家长联系电话
家庭基本信息
现家庭居住地址及邮编
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入低
(是，(否 是，家庭人均年收入 元
家庭遭受自然灾害情况
(是，(否 是，情况描述：
家庭遭受突发意外事件
(是，(否 是，情况描述：
建档立卡户或低保家庭
建档立卡户：(是，(否 低保家庭： (是，(否
残疾或特困救助供养学生
残疾学生：(是，(否 残疾人子女：(是，(否
特困救助供养学生：(是，(否
享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女或因公牺牲警察子女
享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：(是，(否
因公牺牲警察子女：(是，(否
孤儿或困境儿童
孤儿：(是，(否 困境儿童：(是，(否
特困职工家庭或单亲家庭
特困职工家庭：(是，(否
单亲家庭：(是，(否，是，(父母一方去世，(父母离异
其他情况
曾获国家教育资助信息
学前教育学段
学前政府资助：(是，(否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
义务教育学段
家庭经济困难学生生活补助：(是，(否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
高中教育学段
（含中职）
国家助学金：(是，(否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
减免学费：(是，(否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
本专科教育学段
国家助学金：(是，(否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
国家助学贷款：(是，(否，是，获 学年贷款，累计获贷款金额 元。
减免学费：(是，(否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。
本学年申请国家教育资助项目
学前教育学段
学前政府资助：(是，(否
义务教育学段
家庭经济困难学生生活补助：(是，(否
高中教育学段
（含中职）
国家助学金：(是，(否 普通高中减免学费：(是，(否
本专科教育学段
国家助学金：(是，(否 普通高校减免学费：(是，(否
研究生教育学段
减免学费：(是，(否
本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意按《**_*法（试行）》的有关规定，接受惩戒。
本人（或监护人）签字 年 月 日
系统核实信息
系统核实
(建档立卡贫困家庭 (低保家庭 (学前曾获国家资助 (义教曾获国家资助
(高中（含中职）曾获国家 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 意该同学获：(学前政府资助，(家庭经济困难学生生活补助，(国家助学金，(普通高中减免学费，(普通高校减免学费。
资助金额： 元。
单位公章
年 月 日
注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时某某，请如实填写。2. 下列情况可附相关证明材料：①建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；②曾在本学段或上一学段经学校认定并获得国家资助。
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