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附件3：

高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学院： *** 专业： 经济学 班级： 经济141 学号： ***

学生本人基本情况

姓 名

张某某

性 别

女

出生年月

***

民 族

汉





身份证号码

320923***2

政治面貌

团员

家庭人均

年收入

 10000元





学 院

***

系

应用经济系

专 业

经济学





年 级

二

班

1

在校联系电话

***



学生陈述申请认定理由

申请理由：尊敬的校领导：

您好，我是XX******经济141班的张某某。我来自XXXX县一个农村家庭，家里一共有五口人:爷爷、爸爸、妈妈、弟弟和我。爷爷常年多病 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 



B.家庭经济困难 □











C.家庭经济一般困难 □











D.家庭经济不困难

□







认定决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）



注：本表仅供参考。

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