XX市职工生育保险待遇申请表(10月启用，带配送地址，样表)
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XX市职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
此处填写参保人姓名
个人社保编号或身份证号码
此处可以填写参保人社保编号或身份证号码
联系电话（可多填）
请填写参保人与经办人的手机号码
经办人姓名
单位社保编号
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
单位/个人意见（必填）
本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权*_**机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意*_**机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：
1.本人承诺本孕次（ 年 月 日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
3.本次申请生育保险待遇
(生育保险医疗待遇（原则上拨付参保人社保卡或医保卡）
(生育津贴，单位账户信息如下：
账号： 开户行：
开户名： 银行行号（选填，异地开户建议填写）：
4.网办生育津贴如需领取回执，可选以下方式：
□ 自行到各业务大厅打印
□ EMS配送（如需EMS配送，请填写配送信息，空白视为不需配送，EMS配送费用需参保人自理，由EMS配送时收取。XX市内为15元，实际以中国邮政速递***XX***收费为准），配送信息如下：
收件人： 联系手机号码：
配送地址：
5.其他需承诺内容：
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
本人签名： 申请津贴单位盖章： 填表日期：
享受待遇人员生育/计生时情况（请经办人按享受待遇人员实际情况填写）
生育情况
(顺产 (难产（含剖腹产、会阴III度破裂）
(吸引产、钳产、臀位牵引产 胎儿数 个
计生手术情况
(流产时某某 月（ 注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。）
(取环 (放环 (输卵管结扎或复通 (输精管结扎或复通
分娩或施行计生手术时间
年 月 日
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
受理人员签名： 时间：
对于经审核按定额支付的，填写此栏
经审核，按 级医疗机构 待遇类型定额支付 元。
审核人员签名：
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