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重组新型冠状病毒疫苗（5型腺病毒载体）接种知情同意书

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。

根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】重组新型冠状病毒疫苗（5型腺病毒载体）。

【接种对象】18-65周岁尚未接种过新冠病毒疫苗的健康人群。

【接种程序】接种1剂次，每剂次剂量为0.5ml。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生的不良反应主要是一般反应，包括：

十分常见：发热、头痛、疲乏、肌痛、嗜睡、恶心、腹泻及接种部位疼痛等；

常见：关节痛、呕吐、食欲减退、头晕、瘙痒症及接种部位肿胀、瘙痒、红斑、硬结等；偶见：感觉减退、功能性胃肠紊乱、晕厥、呼吸困难、急性支气管痉挛、急性过敏反应及接种部位出血、皮疹、蜂窝织炎等。

【接种禁忌】

1.对疫苗或疫苗成分过敏者及以前接种同类疫苗时出现过敏者；

2.既往发生过疫苗严重过敏反应者 (如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等)；

3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者；

4.正在发热者；

5.妊娠期及哺乳期妇女。

【接种慎用症】

1.患急性疾病，慢性疾病的急性发作期、严重慢性病患者、过敏体质者；

2.糖尿病患者及惊厥、癫痫、脑病或精神病史或家族史者；

3.有哮喘病史者；

4.血小板减少症及任何凝血功能受损者；

5.免疫功能受损者。

【注意事项】接种后留观30分钟，请注意多喝水，避免激烈运动。

因接种腺病毒载体疫苗后调动全身免疫反应，部分受种者会出现上述不良反应，但绝大部分为一过性，持续时间为1-2天，属于疫苗接种正常现象，无需特殊处理；如出现持续不适或高热请及时向接种门诊医生咨询，必要时到指定医疗机构就诊。

【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的***进行补偿。

请您认真阅读以上内容，如实提供您的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期或严重慢性疾病*

2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

4.妊娠期或哺乳期妇女

5.糖尿病患者*

6.惊厥、癫痫、脑病或精神病史或家族史者*

7.哮喘病史者*

8.血小板减少症及任何凝血功能受损者*

9.免疫功能受损者*

○是○否（体温 ℃）

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否



?*号表示本疫苗接种慎用情况

根据您提供的健康状况和健康信息，预检医生提出如下医学建议：

您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种

预检医生：

本人已认真阅读以上知情同意书内容，如实提供健康状况和健康信息，同意预检医生作出的医学建议。

受种者：

重组新型冠状病毒疫苗（5型腺病毒载体）

接种温馨提示

【接种后注意事项】

1.接种后应在接种单位留观30分钟。

2.留观期间，受种者出现如出汗、面色苍白、四肢湿冷、出疹、脉速而弱、发 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 痛、呕吐、食欲减退、头晕、瘙痒症及接种部位肿胀、瘙痒、红斑、硬结等；

（3）偶见：感觉减退、功能性胃肠紊乱、晕厥、呼吸困难、急性支气管痉挛、急性过敏反应及接种部位出血、皮疹、蜂窝织炎等。

接种后请注意多休息，多饮水，避免激烈运动或重体力劳动，注射部位保持干净卫生，不清洗、不挤压按摩接种部位，以防局部感染。

4.接种疫苗是预防新冠肺炎的主要措施之一。接种后仍应坚持戴口罩、勤洗手、测体温等防控措施。

5.本疫苗为腺病毒载体疫苗，只需接种一针，即可达到免疫保护效果，无需接种第二针。

6.接种疫苗后，如出现上述不良反应，请向接种单位报告和咨询 （电话： ）

新冠疫苗接种门诊

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5型腺病毒载体知情同意书及温馨提醒由用户“xflj363738”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2022-03-08 09:36:20