口腔正畸治疗知情同意书
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口腔正畸治疗知情同意书
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有牙列错颌畸形，需要进行口腔正畸治疗。
姓名:__________ 性别:_____? 年龄:_____? 联系电话:____________________
诊断:_________治疗方案：_____________预计费用:_______元（人民币）。（不包含x线牙片、拔牙、麻药、特殊材料等费用）
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
正畸治疗潜在风险和对策
医生告知我正畸治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解口腔正畸治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)?? 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
2)?? 初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
3)?? 戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
4)?? 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
5)?? 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器后每二至四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。
6)?? 需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
7)?? 尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
8)?? 患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
9)?? 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。
10)? 正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。
11)? 医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 口腔正畸治疗并同意支付所需全部费用。
患者签名 ?????????????????????????签名日期 ????????年??? 月??? 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名?????? ?与患者关系????? ????签名日期 ??????年??? 月??? 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名???????????????????? ?????签名日期 ????????年???? 月???? 日
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