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附件：

健康情况填报表

日期

体温测量记录

如有发热、咳嗽等症状请描述

如有抗原或核酸，检

测结果

是否感染过新冠病毒

其他需说明

的事项





上午

下午





是（感染时间）

否





2、9

36.7

36.4

无

阴性



否





2、10

36.7

36.2

无

阴性



否





2、11

36.1

3 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 实填写此表；

2.“发热、咳嗽等症状描述”栏，主要填写：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等；

3.“抗原或核酸检测结果”栏，按实际进行；

4.“是否感染过新冠病毒”栏，感染过新冠病毒，填报最近一次感染时间，不局限近7日情况。





申报人签名： 陈某某 日期： 2023年 2 月 15 日

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