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新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起,经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径,人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好,少数患者可出现多脏器损害等危重病情。
【疫苗简介】本次接种所使用的新型冠状病毒灭活疫苗有**_*维***联合**_*研发的灭活疫苗、国药集团中生**_*国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗、国药集团中生*_**科院*_**研发的灭活疫苗,三个品种中的一种。目前,***所生产新冠病毒灭活疫苗正在进行Ⅲ期临床试验,尚未上市。根据当前新冠病毒肺炎防控需要,根据《中华人民共和国疫苗管理法》的有关规定,本疫苗可用于紧急使用。
【接种对象】接种当日年龄在18~59岁之间的成人。
【接种剂量、部位、途径】每剂0.5ml,上臂外侧三角肌,肌内注射。
【免疫程序】共接种2剂,间隔2~4周;具体见疫苗说明 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月接种本疫苗。
4.注射后出现任何神经系统反应者,禁止再次使用。
5.因疫苗特性或受种者个体差异等因素,接种本疫苗的保护效果都不能达到100%,接种后依然要做好个人防护。
6.接种疫苗后,请在留观区留观30分钟。接种后如有不适,请及时告知接种医生。
7.本次系自愿接种。接种后如果发生预防接种异常反应,将按照国家相关规定进行补偿。
请认真阅读以上内容,理解并同意接种的疫苗是( )
1.**_*维***联合**_*研发的灭活疫苗。
2.国药集团中生**_*国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗
3.国药集团中生*_**科院*_**研发的灭活疫苗
请签字确认!
受种者签字:____________ 日期:_____年 月 日
预检医生签字:__________ 日期:_____年 月 日
接种单位名称:__________ 联系电话:__________
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