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XX省护士执业注册

申请审核表

**_*制



填表说明

1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.照片正面免冠白底彩色2寸近照。



护士执业注册申请审核表

填报日期： 年 月 日

1．申请人情况

正面免冠

白底彩色

2寸近照

姓 名



性 别



民 族







出生日期

 年 月 日

国 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意 □ 不同意 □

法定代表人签字：

单位盖章



 填写日期 年 月 日



7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册 □ 护士执业证书编号：



不准予注册 □

不准予注册理由：



注册机关盖章：

填写日期 年 月 日





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