护士延续注册申请审核表
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护 士 延 续 注 册
申请审核表
***制 填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
姓 名
性 别
民 族
出生日期
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 写）
工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期 年 月 日
5．注册机关意见（由注册机关填写）
县（区）级卫生行政部门意见：
同意□ 不同意□
（盖章）
填写日期 年 月 日
市级卫生行政部门意见：
准予延续注册 □ 不准予延续注册 □
不准予延续注册理由：
（盖章）
填写日期 年 月 日
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