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第二中学学生健康卡
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XX市中小学生健康卡
姓名
胡某某
性别
男
出生年月
2001.10.10
学校
***学
班级
三（2）
联系电话
***
家庭住址
永***
健康状况
正常
返永14天前是否到过湖北等重点疫区
是/否
否
返永14天前是否接触过来自湖北等重点疫区的发热或有呼吸道症状的患者
否
14天内是否离永外出
否
直属亲属及共同居住亲属健康状况（如有请说明）
全 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 36
无
无
2.27
36
36
无
无
2.28
36
36
无
无
2.29
36
35
无
无
本人承诺所填内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理!
学生签名: 家长签名：
申报时间：2020年 月 日
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