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附件4 学校（园）师生员工健康申报表
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附件4
学校（园）师生员工健康申报表
（该表格只需要正式复学后填报一次并存档备查）
一、基本情况
姓名： ；籍贯： ；
性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日
身份证号：
现 住 址： 省 市 县（区） 镇（街道） 村（社区）
联系电话：
二、流行病学史（在□打√表示）
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、家人/同住人员健康状况（在□打√表示）
□家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者
如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
□家人/同住人员未见发热、干咳等症状者
我承诺：以上填写信息皆真实。本人如复岗复学，将积极配合学校（园）落实各项疫情防控措施。
申报承诺人签名： 日期： 年 月 日
（备注：学生由家长签名）
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