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附件1：

XX第二***学生返校疫情信息调查表（2021年春季学期）

学院



班级



辅导员





姓名



身份证号



学号





学生及共同居住者健康状况



1.是否从境外回国未解除医学隔离观察

是( 否(



2.是否从疫情中高风险地区返渝未接受核酸检测

是( 否(



3.是否密切接触确诊/疑似新冠肺炎患者或无症状感染者未接受核酸检测

是( 否(



4.近14 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是( 否(



9.近14天是否搭乘始发、途经疫情中高风险地区的列车、汽车（包括在XX境内搭乘上述列车、汽车）未接受核酸检测

是( 否(



学生承诺



　　本人承诺以上填写内容属实，如因虚报、瞒报造成疫情传播或引发传播严重风险，依法承担相关法律责任、经济责任。

签字： （盖手印） 日期：



备注：签字处学生本人签字，并盖手印。

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