手术分级授情况分析及持续改进报告 - 副本
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2018年手术分级授情况分析及持续改进报告
医疗质量是医院生存和发展之本，手术管理则是医疗质量管理的重要内容之一，手术分级授权管理又是强调手术资质、手术安全的重要管理制度，是将医疗技术准入和人员资质转入相结合的医疗管理手段。国家卫生计生委及*_**先后制定并印发了相关法律法规，明确要求各医疗机构应当对医疗技术进行准入、分级管理，并制定严格的分级授权、考核制度。为此，XX人民医院自身实际，以医疗质量改进及监督指导为重点，加强环节质量控制，推行手术分级管理。为进一步探究该院实施手术分级管理持续改进的效果，选取了2018年 1月至2018年12月实施手术分级管理改进前的手术相关质量数据指标实施手术分级管理改进后的相同质量数据指标作为研究对象，对比实施改进前后的各项数据指标的变化情况，
改进措施
1. 3. 1 建立院科两级手术分级管理机构。成立以周某某任为组长，主管医疗的吕远为副组长，各小组组长质控组负责人，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入标准，定期考核手术科室的执行情况。成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，负责对本科室手术医师进行能力评价。
1. 3. 2 制定手术分级目录。我科原手术分级目录是在原卫生部《医疗机构手术分级管理办法( 试行) 》的基础上修订的，分级目录分解下发至小组成员，并组织全体医师进行讨论，结合我科实际开展手术情况进行细化，初步拟定我科手术分级目录。随后召开医疗质量管理委员会，对初步拟定的手术分级目录进行审核， 最终形成适用于我科的手术分级目录。
1. 3. 3 建立健全手术医师管理档案。制定医师资格准入与分级授权管理制度。为我科每位手术医师建立了《手术医师管理档案》，档案中包含手术医师资格准入申请表、手术医师级别晋升审核表、手术医 师定期能力评价与再授权表，详细记录了医师工作年限、专业技术职称、既往开展的手术名称及数量，操作 能力以及授予的手术级别等。
1. 3. 4 完善手术审批及风险评估制度。制定手术审 批制度，一、二级手术需由主治医师审批，并签发《手术通知单》; 三级手术需由副主任医师以上人员签发《手术通知单》; 四级手术必须由科主任审批，高年资副主 任医师以上人员签发《手术通知单》。根据手术级别、 手术者的操作技能、手术团队的合作能力等，制定我科手术风险评估报告。对于开展重大的新手术以及探索性的科研手术项目，需经医院医疗质量管理委员会论 证，并经医院医学伦理委员会评审后方能开展。
1. 3. 5 实施动态化监管。 ( 1) 资格准入: 手术医师必须经过申请、资质审核、医疗质量管理委员会批准、医务科授权后，才能获得相应级别的手术权限; 新取得执业医师证的手术医师需主持手术时，医师应根据自己的资历、实际技术水 平和操作能力等情况提出申请，填写《手术医师资格准入申请表》; 预申请晋升高一级别手术权限的医师可在当年晋升后提出申请，并填写《手术医师级别晋升审核 表》;主任根据医师的申请，组织科室手术医师资质评定小组成员进行讨论，认定后经医务科审核，报医院医疗质量管 理委员会讨论后授予相应的手术级别。
二、三、四级手术量逐年增加，其中二级手术增加 6. 06%，三级手术增加 12. 78%，四 级手术增加 31. 50%。由此可见，实施手术分级管理，最大限度发挥了科室的管理能动性，加大了对本科室人员医 疗行为的督导力度，杜绝了手术医师越级开展手术的现象。同时激发了手术人员的积极性，充分调动了手术者的特长，使手术者的业务能力稳步提升，进而增加了手术范围和业务量。 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，实施手术分级管理，明确各级医师的手术权限，是确保手术质量和患者安全的重要措施对降低手术风险、防范医疗纠纷、提高医疗质量起到了保障作用。通过建立科学有效的动态管理平台，不断持续改进，手术相关质量指标逐渐趋于科学合理，手术者在实现了自身的医疗水平的同时，也创建了科室、医院的良好口碑。今后的工作方向是将手术分级管理更加精细化，进一步把握手术资质的准入门槛，提高准入质量，并依托信息化手段，将手术级别的整体授权逐步转变成按 照具体的手术项目进行逐项授权的方式，明确每位医师可开展的手术项目，在系统中使手术医师资质和手术名称逐一对应，实现真正的信息化管控，促进手术分级管理工作的可持续发展，保证医疗安全。
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