（07）医用设备可行性论证报告
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XX市第二人民医院·四川大学华西医院XX医院
医用设备可行性论证报告
（2019年修订）
申请设备名称：
申购设备科室：
论证报告起草人：
年 月 日
医用设备申请表
一、申请设备情况
设备名称：
数量（台）：
进口/国产：
设备用途（可附页说明）：
同类设备数：
预算金额（万元）：
资金来源：
二、申请科室基本情况
申请科室：
床位数：
年出院人次：
年手术人次：
床位使用率（%）：
出院者平均住院日：
三、操作、管理、维修人员情况
姓名
教育程度
专业
职称/职务
专职或兼职
培训 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 元
（5）年经济收入： 万元
（6）年折旧费用: 万元
（7）年维修、消耗费用估计： 万元
（8）科室直接人员费用 万元
（9）医院相关管理费用 万元
年收支结余率 %
成本回收期: 年
4、诊疗项目、耗材使用情况及收费分析
（1） 诊疗项目名称
诊疗项目收费标准（编码）、医保报销情况
耗材使用及收费分析（耗材价格、收费标准、医保报销情况）
5、维修和保养论证（包含零配件供应情况及价格）
6、申购设备是否需要大型医用设备配置规划及相关政策依据
五、论证结论
论证人员签名：
填表说明：
申购科室对“医用设备可行性论证报告”各项内容逐一进行填写。
2、参与论证人员包括：科室主任、副主任、医疗组长、护士长和副主任医师及以上职称人员共同参与论证（若科室全体负责人和副高及以上职称人员较少，则由管理小组全体人员参与论证，参与论证人员不少于五人）。
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