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干部职工防控疫情情况登记表
单位: 填表时间: 年 月 日
姓 名
职务
家庭住址
本人春节期间与外界接触情况汇总
在抚或外出走亲访友、旅游情况(有多地的均需填 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 、人员)
与湖北来抚返抚人员直接接触情况(一直未接触者填无,有直接接触的应详细说明时间、地点、人员)
本人或家属身体是否有发热、干咳、无力等症状
此表为单位内部掌握,不得对外扩散。
本人签名:
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