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XX市育华学校新冠肺炎疫情防控学生健康档案
(“一生一档”暨晨午晚检登记表)
基
本
信
息
姓 名
性 别
民族
出生
年月
联系
电话
身份证号码
现居
住地
近14天活动情况
健
康
状
况
1.近14天是否去过疫区。 ( 是 否 )
2.近14天是否接触过疫区、境外来(返)皖人员。 ( 是 否 )
3.是否有发热、咳嗽等呼吸道症状。 ( 是 否 )
4.是否有呕吐、腹泻等消化道症状。 ( 是 否 )
5.是否有其他不适症状。( 是 否 )、
6.家庭成员健康状况。 ( 正常 不正常 )
7.隔离情况。( 居家隔离 定点隔离 不需隔离 )
健
康
打
卡
日期
3月30日
3月31日
4月1日
4月2日
4月3日
4月4日
4月5日
打卡(√)
日期
4月6日
4月7日
4月8日
4月9日
4月10日
4月11日
4月12日
打卡(√)
日期
4月13日
4月14日
4月15日
4月16日
4月17日
4月18日
4月19日
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6月12日
6月13日
6月14日
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日期
6月15日
6月16日
6月17日
6月18日
6月19日
6月20日
6月21日
打卡(√)
日期
6月22日
6月23日
6月24日
6月25日
6月26日
6月27日
6月28日
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日期
6月29日
6月30日
7月1日
7月2日
7月3日
7月4日
7月5日
打卡(√)
日期
7月6日
7月7日
7月8日
7月9日
7月10日
7月11日
7月12日
打卡(√)
日期
7月13日
7月14日
7月15日
7月16日
7月17日
7月18日
7月19日
打卡(√)
日期
7月20日
7月21日
7月22日
7月23日
7月24日
7月25日
7月26日
打卡(√)
备注:1. 学生体温正常,请在日期下面打“√”。
2.如有异常情况,及时报告***或 120。
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