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附表1

XX省家庭经济困难学生认定申请表

学校 年级 班别 学（籍）号

学生基本情况

姓名



性别



民族



出生年月







身份证号



户口性质

□城镇 □农村





院系

（只需高校学生填写）



专业

（只需高校学生填写）







家庭情况

家庭人口数



家庭成员在学人数









赡养人数



家庭成员失业人数









□脱贫家庭学生 □脱贫不稳定家庭学生 □边缘易致贫家庭学生 □突发严重困难户学生







□特困供养人员 □特困职工子女 □原XX省户籍建档立卡家庭学生







□最低生活保障家庭学生 □低收入（低保边缘、低保临界）家庭学生







□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女







□孤儿（含事实无人抚养） □父母不能履行抚养义务的儿童 □父母一方抚养





健康状况

□本人残疾 □学生本人患重大疾病



家庭信息

户籍地址

 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 。

描述情况内容、金额： 。

2.其他情况： 。



证明材料

学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料：



签 章

学生本人已满16周某某，只需本人签名；学生本人未满16周某某，需由学生家长或监护人签名。





本人保证以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：

年 月 日

本人是 学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

学生家长或监护人手写签名：

年 月 日



注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，此表连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.涂改无效。

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