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1_幼儿共同居住人防疫情况调查表
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幼儿共同居住人防疫情况调查表
园所名称
班 级
姓 名
性 别
家庭住址
联系人姓名
联系电话
共同居住人（称谓）
姓 名
职业（工作单位）
（1）.4月20日以后，是否有新冠肺炎确诊或疑似患者接触史
（2）.4月20日以后，是否有XX、XX等地区旅行史或居住史
（3）.4月20日以后，是否有境内外新冠肺炎病例持续 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 担由此引起的一切后果和法律责任。
共同居住人诚信签字：
填表说明： 1.填写人员范围：与要入园幼儿共同居住的人员； 2.家庭住址：填写到楼门号，村街门排号； 3. 境内外新冠肺炎病例持续传播地区指：目前境内外病例仍有增长的地区； 4.表中1－6所有项目填写“是”或“否”，凡填写“是”的在最后一栏填写情况说明； 5.所有共同居住人均要做诚信签字，书写有困难的可由其他人代签。
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