附件4： 同志申报材料审核相关记录表
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同志申报材料审核相关记录表
项目
在对应的事项中打√或填写数据
单项审核员签字
个人申报全部信息
申报人员身份性质：乡村□城市□，编内□、编外（含民办）□
身份证
无误□
相片
无误□
学历学位
第一学历：研究生□（博士□ 硕士□） 本科□ 大专□
第二学历：研究生□（博士□ 硕士□） 本科□ 大专□
第三学历：研究生□（博士□ 硕士□） 本科□ 大专□
教师资格
幼儿园□ 小学□ 初中□ 高中□
申报学段
幼儿园□ 小学□ 初中□ 高中□
继续教育
当年公需科目合格□ 近5年教育行业继续教育学分登记表□
（认结.定果：2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 ）
任现职专业技术资格获得年限
年 月授予 教师资格。 计 年。
现职以来任教情况
从 至 担任 班 年级至 年级 学科教学任务。
从 至 担任 班 年级至 年级 学科教学任务。
从 至 担任 班 年级至 年级 学科教学任务。
从 至 担任 班 年级至 年级 学科教学任务。
从 至 担任 班 年级至 年级 学科教学任务。
现职以来职务
从 至 担任（普通老师□、班主任或年级组长□、学校中层干部□、校级领导□）共 年。
从 至 担任（普通老师□、班主任或年级组长□、学校中层干部□、校级领导□）共 年。
从 至 担任（普通老师□、班主任或年级组长□、学校中层干部□、校级领导□）共 年。
教学工作量
中小学专任教师 年周课时 节，每学期听或评课 节，学期 节示范课。
幼儿园每周带班不少于 天，每学期□、周□听或评课 节，每学期 节示范课。
教研员承担并完成 门指导研究任务。每年下学校指导 天，听或评课 节。
从教以来循环教学
次循环或毕业班 年届。（注： 、 ）
近5年年度考核
优秀 次；合格 次。注： 。
近5年承担公开课
每年承担校级以上公开课 次。专题发言 次。
近5年培养青年教师
教师培养 名以上。 教研员培养 名以上。
近5年教改情况
选修 门，讲座 次，课外活动 次。
任现职科研课题
主持或参与 级以上科研课题 项并结题。
论文著作总结
公开发表或教案、教学反思 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 内学科教研活动或集体备课活动证明□。
签字、单位盖章
经审核XXX同志申报材料符合要求，所有条件达标，同意考核。
审核员签字：
时间： 年 月 日
经学校评审委员会考核，其申报条件达标。学校党支部（班子）会议研究，同意推荐XXX同志申报。
校长签字：
书记签字：
单位（公章）：
年 月 日
注：学校（单位）审核材料时，对照申报层次条件逐条逐项审核，应如实填写表中相关项目，并对审核记录事项真实性负责。如发现作假，按有关规定追究相关人员的责任。严禁将评审条件不达标的人员推送上级部门。
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